Úmrtie plodu v druhom trimestri tehotenstva: Príčiny, príznaky a prevencia

Tehotenstvo je obdobie plné očakávania a radosti, no zároveň aj krehkosti. Niekedy sa však stane, že aj napriek tomu, že tehotenstvo do istej fázy prosperuje, dôjde k tragickej strate - úmrtiu plodu v maternici. Táto situácia je nesmierne bolestivá a zanecháva hlboké jazvy na duši rodičov. Ak by sa dalo zabrániť všetkým potratom a úmrtiam plne vyvinutých plodov v maternici, ročne by sa na svete narodilo o vyše štyri milióny detí viac. Na príčinu až polovice z nich sa nikdy nepríde. Neskoré potraty, medzi trinástym a dvadsiatym ôsmym týždňom tehotnosti, na všetky živonarodené deti na Slovensku pripadajú asi percento. Ohlásia sa zvyčajne bolesťami, krvácaním, kontrakciami maternice.

Čo je to syndróm úmrtia plodu?

Syndróm úmrtia plodu, známy aj ako úmrtie dieťaťa v maternici, označuje situáciu, kedy aj napriek zdravej prognóze prestane plodu biť srdce. Toto je jedna z najtragickejších komplikácií tehotenstva. Po potvrdení úmrtia plodu sa zvyčajne vyvoláva pôrod, po ktorom nasleduje smutné obdobie šestonedelia, počas ktorého sa telo matky regeneruje.

Je dôležité rozlišovať syndróm úmrtia plodu od iných, hoci rovnako bolestivých, stavov ako spontánny potrat alebo zamĺknuté tehotenstvo:

• Zamĺknutý potrat: Nastáva v skorom štádiu tehotenstva, často ešte pred vývojom srdcovej činnosti embrya. Rast embrya sa zastaví bez zjavných príznakov až do jeho odumretia. Po zamĺknutom tehotenstve sa často vykonáva kyretáž (revízia dutiny maternice).
• Spontánny potrat: Hranica medzi spontánnym potratom a úmrtím plodu v maternici nie je vždy striktne definovaná, najmä pri jednopočetnom tehotenstve. Rozhodujúcim faktorom je týždeň tehotenstva (často sa uvádza hranica 22. až 28. gestačný týždeň), hmotnosť plodu (zvyčajne nad 1000 g) a spôsob ukončenia (pôrod alebo kyretáž).
• Úmrtie plodu v maternici: Nastáva v pokročilých týždňoch tehotenstva, teda v druhom a treťom trimestri, s hmotnosťou plodu nad 1000 g. Pri jednopočetnom tehotenstve sa zvyčajne vyvoláva pôrod.

Príznaky syndrómu mŕtveho plodu

Lekár úmrtie plodu v maternici potvrdí na základe absencie srdcovej aktivity dieťaťa pomocou ultrazvuku a CTG vyšetrenia. Tehotná žena však môže vnímať aj niektoré symptómy, ktoré môžu signalizovať problém:

• Telesná slabosť, malátnosť a únava: Niektoré ženy, ktoré si touto ťažkou skúsenosťou prešli, spätne uznali, že sa v deň, kedy sa správa o úmrtí plodu potvrdila, necítili vo svojej koži. Vnímali zvýšenú únavu a celkovú telesnú slabosť.
• Zvýšená telesná teplota: Nevyskytuje sa vždy a môže ísť aj o nepatrné zvýšenie v desatinách stupňa.
• Vaginálne krvácanie: Ide o najvýraznejší príznak. Často krvácanie nastáva pri abrupcii placenty či iných placentárnych problémoch.
• Absencia pohybov dieťaťa: V treťom trimestri už o sebe dáva dieťatko značiť, a to predovšetkým pohybmi, ktoré môžu byť časté a vyskytovať sa so železnou pravidelnosťou v istých etapách dňa. Ak sa bábätko dlhšie nehlási a nereaguje pohybmi ani na vonkajšie podnety, tehotná žena by mala ísť na kontrolu k lekárovi. Hlavným príznakom, ktorý žena zaznamená, je zníženie intenzity pohybov, prípadne pohyby vôbec necíti. Bábätko má svoj režim spánku, keď matka môže vnímať pohyby menej. Ak však táto situácia trvá dlhšie, mala by ihneď vyhľadať lekára.
• Kontrakčná činnosť maternice: Ak ide o jediný symptóm a kontrakcie nie sú mimoriadne výrazné, nie je ľahké ich rozoznať od poslíčkov. Zvyčajne sa však ku kontrakciám pridruží aj krvácanie spolu s únavou.

Príčiny úmrtia plodu v druhom trimestri a neskôr

Vo viacerých prípadoch sa presná príčina úmrtia plodu nepodarí určiť ani po pitve (v 20 - 50 % prípadov sa príčina s istotou nedá určiť). Príčiny môžu byť na strane matky, plodu alebo súvisieť s placentou či pupočníkom. Na Slovensku, podobne ako inde vo svete, patria medzi najčastejšie:

Príčiny na strane matky

• Preeklampsia: Tehotenské ochorenie charakterizované vysokým krvným tlakom a zvýšenou hladinou bielkovín v moči. V pokročilých štádiách môže prerásť do eklampsie alebo HELLP syndrómu, ktoré ohrozujú život matky aj plodu. Rizikové bývajú tehotenstvá už po tridsiatom štvrtom roku, podľa posledných výskumov najviac po štyridsiatke najmä pre zvýšené riziko pridružených tehotenských ochorení, ako tehotenská cukrovka či preeklampsia, aj chromozomálnych porúch.
• Ochorenia pečene alebo cukrovka: Nepriaznivý zdravotný stav matky pred tehotenstvom zvyšuje riziko pre plod. Cukrovka, ochorenia štítnej žľazy, pečene, obličiek, srdca či autoimunitné ochorenia ako lupus, takisto bulímia, anorexia. Posledné výskumy hovoria aj o možnej súvislosti s myómami v maternici a so syndrómom dráždivého čreva. Pri adekvátnej liečbe základného ochorenia sa však riziká minimalizujú.
• Hypertenzia a iné chronické ochorenia: Ženy s chronicky vysokým krvným tlakom, ochoreniami srdca, obličiek či pečene sú vystavené vyššiemu riziku.
• Infekcie: Tehotnú môžu ohrozovať infekčné ochorenia, rovnako ako mimo tehotenstva. Matka a plod majú prepojené krvné riečisko a samotná placenta nebráni prechodu mnohých vírusov a baktérií do krvného obehu plodu. Za klasické sa považujú infekcie označené ako TORCH, a to toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovírus a vírus herpesu. Môžu spôsobiť vnútromaternicové odumretie plodu, predčasný pôrod, zaostávanie v raste, poruchy vo vývine. Väčšina prenatálnych infekcií sa u matky prejavuje ako ochorenie pripomínajúce chrípku, niekedy prebieha bez výraznejších príznakov, preto mu matka ani nevenuje pozornosť. Netreba však hneď panikáriť pri každej nákaze. Na vyhľadávanie týchto i ďalších závažných infekčných ochorení, ako je HIV, syfilis, žltačka, streptokoky skupiny B či Listeria monocytogenes, totiž slúži vyšetrenie u gynekológa na začiatku, prípadne ku koncu tehotenstva. Preto by sa tehotné nemali zbytočne obávať.
• Toxické vplyvy: Fajčenie, alkohol, užívanie niektorých liekov, drog, kontakt s jedmi či s rádioaktivitou v prostredí i nevhodná strava sú extrémne nebezpečné pre plod. Zvlášť nebezpečný je nedostatok kyseliny listovej.

Príčiny na strane plodu

• Genetické a vývojové vady: Vrodené vývojové chyby tvoria významné percento príčin úmrtia plodu v maternici. Pri počatí môže dôjsť k genetickým poruchám. Podľa výskumu Univerzity of Pavia až osem percent nevysvetliteľných úmrtí plodov spôsobuje určité genetické ochorenie srdca. Môže ísť o poruchy chromozómov, ktoré často vedú k úmrtiu skoro po počatí, alebo o geneticky prenosné ochorenia, ako napríklad metabolické poruchy, či o vývinové poruchy.
• Rh inkompatibilita: Rozličné Rh faktory krvi matky a plodu. Ak má matka negatívny Rh faktor a plod pozitívny, môže to viesť ku komplikáciám. Hrozba narastá v prípade, ak má matka Rh faktor krvi negatívny a plod pozitívny.

Príčiny súvisiace s placentou a pupočníkom

• Placentárne komplikácie: Najčastejšie ide o abrupciu (predčasné odlúčenie) placenty alebo vcestnú placentu, ktoré môžu spôsobiť rozsiahle krvácanie a obmedziť prísun kyslíka a živín k plodu. Placenta poskytuje dieťaťu kyslík a základné živiny. Všetko, čo počas tehotenstva placentu ohrozí, ohrozuje aj dieťa. K týmto problémom patrí zlý prietok krvi, zápal alebo infekcia. Ak placenta nie je schopná zásobovať plod živinami, vedie to k jeho úmrtiu.
• Málo plodovej vody: Nedostatok plodovej vody má negatívny vplyv na rast dlhých kostí, zrenie pľúc. Môže ísť o zníženú tvorbu alebo o predčasný odtok. Ten najčastejšie iniciuje infekcia, ktorá spustí celú kaskádu potratu alebo predčasného pôrodu. Pri zníženej tvorbe sú najčastejšou príčinou polycystické obličky, sú nefunkčné a neprodukujú dostatok plodovej vody. V oboch prípadoch sa nedá pomôcť. Pri predčasnom odtoku plodovej vody neexistuje metóda na odhalenie takéhoto rizika. Znížená tvorba sa dá zistiť pri ultrazvukovom vyšetrení. Problémom je, že sa nedá liečiť, len konštatovať nepriaznivú prognózu.
• Komplikácie s pupočníkom: Napríklad pravý uzol na pupočnej šnúre či naliehanie pupočníka. K pupočníkovým komplikáciám patrí pravý uzol okolo pupočníka, obtočenie pupočníka okolo plodu, krvná zrazenina, ktorá upchá pupočníkové cievy, či vychýlenie pupočníka pred hlavičku plodu.

Syndróm mŕtveho plodu a viacpočetné tehotenstvo

Viacpočetné tehotenstvo prináša špecifické riziká. Okrem syndrómu miznúceho dvojčaťa, ktoré nastáva v prvom trimestri, môže dôjsť aj k úmrtiu jedného z plodov po ukončenom prvom trimestri. Toto predstavuje riziko ako pre matku, tak aj pre prežívajúci plod.

Viacpočetné tehotenstvo je štatisticky ohrozenejšie úmrtím jedného z plodov. Pri dvojčatách je riziko vyššie o 2 - 5 %, pri trojčatách miera rizika narastá o 10 - 15 %. Viac ohrozený je typ viacplodovej tehotnosti, počas ktorého sú plody vyživované jednou placentou - tzv. monochoriálna viacpočetná gravidita. V takýchto prípadoch sa hrozba vzniku syndrómu mŕtveho plodu navyšuje až štvornásobne.

Pre matku predstavuje odumretie plodu riziko rozvoja diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC) - závažného stavu rozvratu krvi, alebo infekcie vedúcej k sepse.

Pre prežívajúci plod, najmä pri monochoriálnych dvojičkách, predstavuje odumretie druhého plodu riziko:

• Predčasného odtoku plodovej vody spojeného s predčasným pôrodom - s tým súvisí nízka pôrodná hmotnosť novorodenca, zhoršená adaptácia po narodení, nedovyvinutie vnútorných orgánov počas vývoja v maternici.
• Placentárnych problémov - ak mali dvojčatá spoločnú placentu, rizikom úmrtia je ohrozený aj preživší plod, pretože môže dôjsť k nerovnováhe cirkulácie krvi z jednej placenty do dvoch plodov, z ktorých už jednému nebije srdiečko.

Najčastejšou príčinou úmrtia jedného z plodov v maternici pri viacpočetnom tehotenstve je transfúzny syndróm dvojčiat. Ide o poruchu cirkulácie krvi dvojčiat alebo trojčiat, ktoré sú vyživované jednou placentou. Jedno z dvojčiat dostáva z placenty príliš veľa krvi a druhé jej má zasa nedostatok. S tým súvisia viaceré problémy v ich vývoji, pričom nedostatočne vyživovaný plod je značne ohrozený rizikom úmrtia.

Diagnostika a liečba

Lekár úmrtie plodu v maternici potvrdí na základe absencie srdcovej aktivity dieťaťa pomocou ultrazvuku a CTG vyšetrenia. Sleduje sa srdiečko. Lekár pátra po prítomnosti srdcových oziev. Ak ich nenájde pomocou sluchu stetoskopom ani použitím prístroja na monitorovanie srdca plodu kardiotokografom, urobí ultrazvukové vyšetrenie. Ak nezaznamená srdcovú aktivitu plodu ani tam, definitívne sa potvrdí diagnóza mŕtveho plodu.

Tehotnú ženu s mŕtvym plodom hospitalizujú. Tu jej urobia základné vyšetrenia krvi. Podajú jej lieky na prevenciu vzniku trombózy a embólie a antibiotiká. Pôrod sa vyvoláva pomocou podania prostaglandínov. Snahou lekára je viesť pôrod čo najšetrnejšie a dostatočne rodičke tlmiť pôrodné bolesti. Po pôrode sa placenta i plod odosielajú na patologicko-anatomické vyšetrenie.

V niektorých prípadoch, ak nič iné nenapovie, sa dá zvrat v maternici predvídať pomocou ultrazvukovej diagnostiky. Už v prvom trimestri sa dá stanoviť, či bude potrebný odber plodovej vody na určenie genetického rizika. V dvadsiatom týždni je morfologický ultrazvuk ešte presnejší. Mnohým úmrtiam detí pred narodením sa dá predísť práve vďaka systematickej gynekologickej starostlivosti. Ak lekár spozoruje vývinovú anomáliu či iné ohrozenie, niekedy sa to dá vyriešiť ešte v gravidite. Cez stenu maternice dokážu lekári operovať srdiečko plodu, odobrať nádor či podať antibiotiká cez krvný obeh matky. No v prípade vývojových anomálií či genetických porúch plodu nie sú všemocní.

Nemusí sa zopakovať

MUDr. Silvester Galo súčasne upokojuje ženy, ktoré v minulosti prekonali potrat či smrť bábätka v maternici, že táto skúsenosť nemusí byť prekážkou ďalšieho tehotenstva, hoci je dôvodom na ešte poctivejšiu starostlivosť. „Je dôležité hľadať odpoveď na otázku, prečo sa to stalo. Ak to bola vývojová anomália bez genetickej príčiny, netreba sa obávať ďalšej tehotnosti. Je veľmi nepravdepodobné, že sa to stane znova. Ak potrat spôsobila nedostatočnosť krčka maternice a vyskytne sa zas, existuje operačné riešenie,“ ubezpečuje. Dedičné poruchy môže včas odhaliť genetické vyšetrenie, poruchy placenty zas sledovanie hormónov. „A v prípade aj minimálneho rizika pacientku hospitalizovať. Potraty sú však súčasťou prírody a akokoľvek budeme bojovať a znižovať riziko, budú sa vyskytovať aj naďalej,“ uzatvára ženský lekár.

Prevencia a rizikové faktory

Nie všetkým potratom a úmrtiam plodu sa dá zabrániť, no zdravý životný štýl môže pomôcť udržať tehotenstvo. Dôležité je plánované tehotenstvo, vyhýbanie sa alkoholu, tabaku a drogám, udržiavanie zdravej hmotnosti a správna životospráva.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Vek: Rizikové bývajú tehotenstvá už po tridsiatom štvrtom roku, podľa posledných výskumov najviac po štyridsiatke najmä pre zvýšené riziko pridružených tehotenských ochorení, ako tehotenská cukrovka či preeklampsia, aj chromozomálnych porúch.
• BMI: Čím viac kíl, tým vyššie riziko. Rovnako súvisí s pridruženými ochoreniami matky ako preeklampsia, tehotenská cukrovka, cukrovka druhého typu, vysoký tlak. Podľa štúdie z Karolinského inštitútu v Štokholme je nebezpečný aj veľký hmotnostný prírastok medzi prvým a druhým tehotenstvom.
• Genetické príčiny a prenatálna diagnostika zohrávajú dôležitú úlohu pri odhaľovaní vývojových a chromozómových porúch plodu. V prípade genetickej príčiny úmrtia plodu je vhodné urobiť pred ďalším otehotnením genetické vyšetrenie. Genetik prípadne odporučí ďalšie opatrenia. Pri úmrtí plodu z placentárnej príčiny sa odporúča hormonálne vyšetrenie, ktoré by mohlo odhaliť zníženú hladinu hormónov produkovaných vaječníkmi.
• Dôsledná prenatálna starostlivosť: Každé ďalšie tehotenstvo je rizikové, preto je dôležité jeho pozorné sledovanie, včasná preventívna hospitalizácia a časté monitorovanie srdcovej aktivity. Pri počiatočných známkach nedostatku kyslíka u plodu (hypoxia) je nutné tehotenstvo včas ukončiť cisárskym rezom. No aj vtedy, keď tehotenstvo prebieha bez komplikácií, treba zvážiť jeho včasné ukončenie vyvolaním pôrodu prostaglandínmi.

Ako sa vyrovnať so stratou dieťatka?

Strata dieťatka je nesmierne ťažká psychická záťaž. Je dôležité dopriať si čas na smútok a vyrovnanie sa s touto stratou. V prípade potreby je nevyhnutné vyhľadať odbornú pomoc psychológa alebo psychiatra. Na Slovensku existujú aj podporné centrá, ktoré pomáhajú rodičom v tejto náročnej situácii. Pri komunikácii s rodinou postihnutou stratou je potrebná maximálna citlivosť. Ak rodičia dali dieťatku meno, je vhodné ho pri rozhovore používať. Ak si rodičia želajú vidieť alebo podržať dieťa po pôrode, a stav matky to umožňuje, táto možnosť by im mala byť ponúknutá.

Právna úprava na Slovensku umožňuje vyžiadanie telesných pozostatkov dieťaťa v ktorejkoľvek fáze tehotenstva na účely pochovania. Rodičia majú na rozhodnutie 96 hodín. Ak si pozostatky nevyžiadajú, musia byť spopolnené.

Každá strata plodu je pre ženu veľká psychická záťaž.

tags: #pocity #ked #babatku #prestane #byt #srdiecko